Bohužel úspěšně provedená operace a rovněž následné pooperační zhojení nemusí vždy odpovídat stavu ve kterém jsme byli před operací. Mnohdy na povrchu krásně zhojená pooperační jizva může působit obtíže, které nejsou volným okem vyditelné (Chaitow et al.,, 2018).

Fasciální dysfunkce

Fascie je pojem, který je v dnešní době stále a více skloňovaný v souvislosti s různými funkčními a také strukturálními obtížemi. Rovněž také v našich dřívějších příspěvcích jste se o fasciích mohli dočíst. Fascie totiž není jedna samostatná struktura, jedná se spíše o takovou architektonickou strukturální tenzní síť, která vytváří významný trojdimenzionální základní prvek pro uskutečnění somatomotorických a visceromotorických funkcí lidského těla. Z tohoto důvodu je důležité, aby jednotlivé fasciální vrstvy byly na specifických místech pevně ukotvené a na jiných pro změnu volně mobilní a při pohybu v některých směrech na sobě relativně nezávislé. Pokud k tomuto nedochází i zmaturovaná (zhojená) jizva může působit fasciální dysfunkce, které reprezentují klinicky významnou bariéru v ideální distribuci tenzních sil a mobility tkání. Rozlišujeme tři základní typy těchto lokálních, regionálních fasciálních dysfunkcí – fibróza, densifikace a aktivní kontrakce fascie (Chaitow et al., 2018; Čech, 2022).

Fibróza je zmnožení vaziva neboli vazivová přestavba fasciální tkáně u které došlo k nadměrné produkci kolagenních vláken s jejich nahodilou organizací. Vzniká jako součást hojení tkání po chirurgickém zákroku, prodělaném traumatu či v návaznosti na zánětlivé procesy ve tkáni u nejrůznějších patologických stavů. Fibróza může vznikat také více regionálně, např. vlivem diabetu, radioterapie, ale také vlivem imobilizace pacienta či v souvislosti se spasticitou (Bove et al., 2017; Čech, 2022).

Densifikací označujeme alterovanou řídkou vazivovou tkáň, u které došlo ke zvýšení její viskozity. Řídké vazivo tvoří zejména voda, ionty a glykosaminoglykany s výrazným zastoupením hyaluronanu neboli kyseliny hyaluronové. Hyaluronan vzniká produkcí specializovaných vazivových buněk, tzv. fasciacytů, zajišťující lubrikaci a posun mezi jednotlivými vrstvami fascií. Denzifikace poté vzniká proměnou hyaluronanu na molekulární úrovni, čímž dochází ke slepení fasciálních vrstev, které by za fyziologické situace měly být vůči sobě volně pohyblivé. Tyto změny nejčastěji působí lokální zvýšená zátěž tkáně, změna pH a další biochemické a fyzikální podněty. V místech ve kterých dojde k densifikaci tkání následně působí jako oblasti se zvýšenou koncentrací tenzního napětí. Densifikace na rozdíl od fibrózy je reversibilní a terapeuticky ovlivnitelná (Pavan et al., 2014; Stecco et al., 2018; Čech, 2022).

Chronická densifikace však může časem přejít ve fibrózu a vede k fibrózním adhezím kluzných vrstev. Vlivem zátěžových toků ve fibrózních fasciálních listech dochází k reorganizaci vnitřní struktury kolagenních vláken, které se přizpůsobují aktuálnímu směru zátěžových linií. Nastává tak situace, kdy celá fascie obmění svoji tuhost a mechanickou odolnost ve prospěch patologických fasciálních řetězců a v ostatních směrech se stává fragilnější. U chronických změn jsme tak schopni vidět koexistenci fibrózních a densifikačních změn a výjimkou nejsou rovněž jejich kombinace v jedné lokalitě, např. denzifikace v jizvě (Pavan et al., 2014; Stecco, 2015; Čech, 2022).

Vlastní aktivní kontrakce fascie je možná díky přítomnosti a aktivitě myofibroblastů. Myofibroblast je vlastně specifický typ vazivové buňky, fibroblastu, který se diferencuje působením růstových faktorů a současného tahového napětí ve tkáni. Obsahují aktinová vlákna typu alfa, stejně jako hladká svalovina, které umožňují schopnost kontrakce okolní tkáně. Hlavním úkolem myofibroblastů je produkce „materiálu jizvy“ a stahování jednotlivé strany rány k sobě, čímž se významně účastní na procesu hojení ran. Po splnění své funkce mají dojít k terminační apoptóze, buněčné smrti. Avšak za některých okolností, např. když je zhojená oblast vystavená zvýšenému tahovému napětí, mají tendenci v tkáni persistovat nadále a podílet se na udržování tenze. To bývá způsobeno komplikovaným hojením nebo prováděním sutury pod zvýšeným napětím. Myofibroblasty kromě zvýšeného tahového napětí ve tkání reagují také na řadu dalších biochemických impulsů svou kontrakcí či naopak relaxací, např. nepřímo při vyšší produkci některých cytokinů reagují na psychologický stres kontrakcí. Avšak výskyt myofibroblastů ve fasciální tkáni není fyziologickým nálezem. Měly by být přítomné pouze ve tkáni, která předtím prošla hojením. Ukazuje se však, že persistence většího množství myofibroblastů v maturované jizvě by mohla vysvětlovat fenomén aktivní jizvy (Schleip et al., 2019; Čech, 2022).

Je však třeba zmínit, že zvýšené napětí fasciálních struktur vzniká i působením hypertonie svalových vláken kosterních svalů v myofasciálních a myotendinozních expanzích. Rovněž buňky hladké svaloviny dokážou zvyšovat tenzi viscerálních ligament. V důsledku vegetativní dysinervace, alergické reakce, zánětu či psychosomatických příčin je hladká svalovina dutých vnitřních orgánů schopna vytvářet viscerospasmy a tím se podílet na změně napětí ve viscerálních fasciálních systémech (např. střevo, ureter). Ke změnám v předpětí fascie může také docházet zvýšeným tlakem ve fasciálnch kompartmentech, některými patologickými procesy (Hebgen et al., 2010; Čech, 2022).

Peritoneální adheze

Abdominální operace vedou téměř u všech pacientů k tzv. intraperitoneálním adhezím. Incidence intraperitoneálních adhezí se liší dle jednotlivých studií, např. Capella-Monsonís et al. (2019) uvádí, že k adhezím dochází u 55 – 66 % pacientů, van Steensel et al. (2018) popisuje dokonce 60 – 80 % u všech abdominálních operací. Hlavním faktorem, který podporuje tvorbu adhezí po operaci, je narušení struktury epitelu nebo mezotelu a bazální membrány, což souvisí s nižší fibrinolytickou aktivitou. Obecně se předpokládá, že laparoskopie je spojena s nižší tvorbou adhezí nežli laparotomie (Molinas et al., 2010; Okabayashi et al., 2014). Existují však protichůdné studie, které nesouhlasí se sníženou tvorbou adhezí u laparoskopických operací (Ouaïssi et al., 2012; ten Broek et al., 2016). Jedním z možných vysvělení, které se nabízí je, že ačkoliv laparoskopie snižuje operační zátěž a traumatizaci tkání, tak použití cizích těles a insuflace CO₂ během zákroku může rezultovat v adheze z důvodu vzniklé hypoxie (van Steensel et al., 2018; Capella-Monsonís et al., 2019).

Adheze jsou dále zodpovědné za doprovodné obtíže jako je pooperační obstrukce tenkého střeva (56 %), chronická abdominální bolest (57 %) či infertilita u žen následkem abdominální operace (23 %). Kromě těchto přímých komplikací existuje rovněž zvýšené riziko vzniku adhezí paradoxně při adheziolýze, která slouží jako operační řešení již vzniklých adhezí. Molegraaf et al. (2016) provedli dlouhodobou dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou randomizovanou klinickou studii ohledně užití laparoskopické adheziolýzy u pacientů s chronickou abdominální bolestí. Výsledky studie po 12 letech ukázaly, že laparoskopická adheziolýza byla dlouhodobě méně přínosná než samotná laparoskopie, která měla silný a dlouhotrvající placebo efekt. Vysvětlení, které se nabízí je, že adheziolýza je spojena s dalším rizikem operačních komplikací a traumatizací tkání (ten Broek et al., 2013; Molegraaf et al., 2016; van Steensel et al., 2018; Capella-Monsonís et al., 2019).

V rámci prevence vzniku adhezí je esenciální chirurgická technika, materiály a operační přístup. Záleží na manipulaci s tkání během zákroku, abychom předešli většímu poškození serózní tkáně a vzniku zánětu. Důležitá je taktéž, co nejkratší doba expozice střev vnějšímu prostředí, kdy poté dochází k nežádoucímu vysychání. Relativně nově se nyní v prevenci používají tzv. mechanické bariéry. Umístí se kolem chirurgické oblasti, kterou izolují od okolních tkání, čímž zabrání uchycení fibrinových sraženin a další tvorbě adhezí. Mechanická bariéra by měla tím pádem být vstřebatelná, přetrvat však během celého procesu hojení a inertní vůči imunitní reakci. Za tímto účelem se používají pevné polymery, gely či kapaliny. V současné době bylo evropskými úřady schváleno několik produktů pro použití v břišní a pánevní chirurgii – Seprafilm® (hyaluronát karboxymethylcelulóza), Interceed® (oxidovaná celulóza), Adept® (icodextrin 4%), Sprayshield™ (polyethylenglykol) a Hyalobarrier® (polymer kyseliny hyaluronové). Do popředí zájmu se nyní dostává také manuální terapie. Bove et al. (2017) na svém in vivo animálním modelu prokázali, že pokud jsou operované struktury periodicky zatěžovány pasivním pohybem, viscerální manipulací, vznik adhezí je omeze  (Bove et al., 2017; Pawlik et al., 2017; Capella-Monsonís et al., 2019).

Práce s jizvou či jinou jizevnatou tkání má ve fyzioterapii své důležité místo. Neboť jizva, pokud je aktivní, působící bolest či jiný diskomfort mění motorické řízení našeho těla, neboť řízení je fyziologicky nastavené tak, aby nedocházelo k poškozování systému. Jizvy a adheze jsou přesně takovéto signály, kterým se náš motorický kortex rád vyhne. Je to podobné jako, když stoupneme na kostku lega nebo se píchneme trnem do plosky nohy, což dokáže změnit naši chůzi až ke kulhání, kdežto obdobný stimul např. na stehně bychom nemuseli vůbec zaregistrovat. Proto tolik nezáleží na tom, jak je jizva veliká, ale spíše, kde se nachází a zdali je aktivní. Což je ten důvod, proč i malé jizvičky po operaci žlučníku či slepého střeva mohou měnit pohyb více nežli některé větší jizvy na končetinách či hlavě (Bitnar, 2022).

A proto si v příštím příspěvku více přiblížíme, jak s fasciemi, jizvami a viscerální problematikou pracujeme terapeuticky.