Na jizvy můžeme nahlížet jako pojivové struktury, které spojují různé vrstvy měkkých tkání (kůže, podkoží, fascie, svalovina)
od povrchu až do hloubky. Základním předpokladem měkkých tkání je, že by vůči sobě navzájem, tak i vůči svému okolí (kosti a klouby) měly být pohyblivé – schopny posouvat, klouzat či protahovat se. Pokud je však tato schopnost posunlivosti, protažení v oblasti jizvy či jejím okolí narušena, mluvíme o symptomatické, neboli aktivní jizvě (Hanušová, 2022).
Aktivní jizva
Vzniká nejčastěji jako následek komplikovaného hojení a může rezultovat v hypertrofickou či keloidní jizvu. Aktivní jizva a komplikace s ní spojené se však nemusí projevit po velice dlouhou dobu, také úspěšně léčená jizva, která dříve byla klidná a bez bolesti, může recidivovat, např. následkem banální infekce. Tyto jizvy poté často bývají příčinou bolestivých funkčních stavů muskuloskeletálního aparátu, ovlivňující také celkový stav vegetativní soustavy (Kolář et al., 2012).
Pacienti mohou pociťovat různé symptomy značící aktivní jizvu. Tyto symptomy se mohou projevit náhodně, dokonce v delším časovém intervalu
po zhojení jizvy. Jizvy mohou být vnitřně bolestivé nebo naopak působit přenesenou bolest skrze myofasciální síť. Jedním z potencionálních důvodů vnitřní bolestivosti jizvy může být entrapment neboli zachycení regenerujícího nervového zakončení ve fibrotické jizevnaté tkání (Lauder
a West, 2020). V lidské kůži jsou obsaženy nemyelinizovaná C-vlákna s nízkým mechanickým prahem a pomalou kondukční rychlostí sloužící jako kožní receptory s vazbou na interoceptivní neurální okruhy. Ukazuje se, že na úrovni míchy (lamina I) dochází ke spojení interoceptivní aference z kůže a podkoží, rovněž s interoceptivními signály ze svalových receptorů lokalizovaných ve fasciálních tkáních jako je endomysium a perimysium. Podráždění C-vláken má poté za následek místo aktivace primárního somatomotorického kortexu, aktivaci insulárního kortexu lamino I-spino-thalamo-kortikální dráhou, což poukazuje na interoceptivní funkci těchto receptorů. Insulární kortex totiž vytváří emoční síť ve které jsou zahrnuty limbická insulární komponenta v podobě smyslového vnímání, vědomých pocitů a subjektivních pocitů vztahujících se k tělu. Na základě těchto teoretických poznatků lze vysvětlit interoceptivní signalizaci z oblasti ve které se manifestovala aktivní jizva (Schleip et al., 2018; Prokešová, 2022).
Atrofická jizva
Atrofická jizva vzniká nejčastěji následkem onemocnění acne vulgaris, u kterého se vyskytuje až 3x častěji nežli jizva keloidní či hypertofická. Obecně jsou atrofické jizvy bledé mnohočetné kožní léze. Anglická literatura pak rozlišuje několik typů atrofických jizev – ice pick scars, rolling scars a boxcar scars. Jejich vznik je podmíněn působením zánětlivých mediátorů na adipózní tkáň a kolagenní vlákna, které tyto struktury enzymaticky degradují. (Stumpfová, 2015; Poetschke a Gauglitz, 2016; Zajíček a Gál, 2018).
Keloidní jizva
Keloidní jizvy nebo také keloidy řadíme mezi benigní vazivové tumory, které jsou tuhé, na povrchu hladké a lesklé s pruhovitou lézí přesahující původní hranici traumatu. Čerstvé keloidní jizvy jsou elevované oproti povrchu a mají sytě červené až fialové zbarvení, které postupně bledne. Vzniká přerušením integrity superficiální kůže či hlubokou ranou, např. po chirurgických zákrocích. Může však také vznikat spontánně.
Bývají také spojeny s vysokou mírou recidivy, neuropatickou a chronickou bolestí a hypersenzitivitou. Většinou se však u nich nesetkáváme s kontrakturami (Urbánek, 2015; Poetschke a Gauglitz, 2016; Commander et al., 2016; Zajiček a Gal, 2018).
Proces vzniku keloidní jizvy je specifický a má své odlišnosti. Fibroblasty zvyšují svou proliferační aktivitu a vytváří s ECM odlišnou strukturou. Dochází k dysbalanci mezi syntézou kolagenu a degradaci matrix. Pro ilustraci, syntéza kolagenu v keloidních jizvách je zhruba dvacetkrát vyšší než v normotrofické kůži a třikrát větší než u hypertrofických jizev. Histologicky je kolagen ve srovnání s intaktní dermis méně chaoticky uspořádaný. Jeho vlákna jsou orientovaná paralelně a mezi jednotlivými vlákny jsou také výraznější vzdálenosti. V případě keloidních jizev je také zvýšená permeabilita cév, které se nejčastěji soustřeďují pod epidermis nebo v oblastech tlustých keloidních kolagenních vláken. Zvýšená permeabilita cév umožňuje lepší prostup zánětlivých elementů dovnitř jizvy (Klauzová, 2009; Zajíček a Gál, 2018).
Hypertrofická jizva
Hypertrofická jizva může být na první pohled zaměnitelná s jizvou keloidní, existuje však několik znaků, které tyto dvě jizvy od sebe odlišují. Hypertrofická jizva respektuje původní hranice léze a její zbarvení je červené, což je dáno vyšší cévní perfuzí nežli u keloidní jizvy. Podobně jako
u keloidních jizev, také hypertrofické jizvy jsou vystouplé nad své okolí. Přítomná je svědivost, naopak bolest nebývá většinou silně vyjádřena.
Pro hypertrofickou jizvu je dále charakteristická přítomnost hladkosvalového aktinu syntetizovaného myofibroblasty, což u keloidních jizev většinou nevídáme. Typická je pak také zvýšená produkce fibronektinu, tenascinu a kolagenu. Kolagenní vlákna jsou paralelně orientovaná a uspořádaná
do relativně ohraničených nodolů, na jejichž periferii jsou přítomny cévy (Zajíček a Gál, 2018).
Ke vzniku hypertrofických jizev nejčastěji dochází v místech častého pohybu a napětí kůže. Z pravidla vznikají do jednoho měsíce od poranění s vrcholem kolem šestého měsíce (Klauzová, 2009).
Některé zdroje rozdělují hypertrofické jizvy na lineární a rozsáhlé (extensive hypertrophic scars či widespread hypertrophic scars). Jizva lineárního typu vzniká následkem operačního zákroku, nebo traumatu a nachází se v hranicích původního chirurgického řezu, je však tuhá a vyvýšená vůči svému okolí. Rozsáhlé hypertrofické jizvy nejčastěji vznikají po tepelném nebo chemickém popálení. Jedná se o erytematózní ztvrdlé tkáně s nepravidelným povrchem typicky tvořící kontraktury (Monstrey et al., 2014; Poetschke a Gauglitz, 2016).
